Pourquoi certaines douleurs persistent malgré les traitements ?

Certaines douleurs persistent malgré plusieurs traitements correctement suivis.

C'est une situation frustrante, mais elle ne signifie pas automatiquement :

• que le diagnostic est faux ;
• que la douleur est « dans la tête » ;
• qu'il faut simplement essayer davantage de traitements ;
• qu'un système nerveux est définitivement « bloqué en mode douleur ».

Un traitement peut être utile sans supprimer complètement le symptôme.

Et plusieurs raisons peuvent expliquer une réponse insuffisante :

• le mécanisme principal n'est pas correctement ciblé ;
• plusieurs mécanismes coexistent ;
• la maladie continue d'évoluer ;
• le traitement a un effet moyen limité ;
• une complication ou un nouveau problème est apparu ;
• le retentissement persiste même si la cause initiale est mieux contrôlée.

La bonne question n'est donc pas seulement :

« pourquoi rien ne marche ? »

Elle est plutôt : qu'est-ce qui a réellement été essayé, qu'est-ce qui s'est amélioré, qu'est-ce qui n'a pas changé et quelle est la prochaine hypothèse raisonnable ?

Lorsque la situation devient complexe, la HAS recommande une prise en charge graduée et coordonnée. Et selon le retentissement, Holia peut compléter le parcours : psychologue pour peur, découragement, anxiété ou évitement, sophrologue pour relaxation, hypnothérapeute pour certains objectifs complémentaires de gestion de la douleur, ou ostéopathe pour certains objectifs manuels lorsque le cadre est clair.

Un traitement doit-il faire disparaître toute la douleur pour être considéré comme utile ?

Non.

Dans la douleur chronique, un résultat utile peut être :

• moins de douleur ;
• meilleure fonction ;
• sommeil amélioré ;
• moins de poussées ;
• reprise d'une activité ;
• réduction d'un médicament ;
• meilleure autonomie.

Un traitement peut donc avoir un bénéfice réel sans conduire à zéro douleur.

Pourquoi les traitements ont-ils souvent un effet partiel ?

Parce qu'une douleur chronique peut être multifactorielle.

Une même personne peut cumuler :

• arthrose ;
• sommeil perturbé ;
• perte de force ;
• peur du mouvement ;
• douleur neuropathique ;
• symptômes nociplastiques.

Une seule intervention ne peut pas toujours modifier tous ces éléments.

Le diagnostic peut-il être incomplet ?

Oui.

Une réponse insuffisante peut parfois conduire à reposer la question du diagnostic.

Par exemple :

• une douleur supposée musculosquelettique peut avoir une composante neuropathique ;
• une douleur diffuse peut nécessiter un raisonnement différent ;
• une douleur pelvienne peut avoir plusieurs causes ;
• une fatigue importante peut révéler un autre problème.

Cela ne signifie pas qu'il faut reprendre toutes les investigations à zéro à chaque échec.

Quand faut-il réévaluer le diagnostic ?

Surtout si :

• le profil change ;
• la douleur devient plus intense ;
• de nouveaux symptômes apparaissent ;
• la fonction diminue ;
• une faiblesse apparaît ;
• une nouvelle zone devient douloureuse ;
• le traitement censé cibler le mécanisme principal n'a aucun effet malgré un essai adéquat.

La réévaluation doit être guidée par une question précise.

Un traitement inefficace prouve-t-il que la douleur est psychologique ?

Non.

Cette conclusion est fausse.

Une intervention peut échouer parce que :

• son efficacité moyenne est limitée ;
• la personne ne fait pas partie des répondeurs ;
• le diagnostic n'est pas parfaitement ciblé ;
• plusieurs mécanismes existent.

L'échec d'un médicament ou d'une infiltration ne transforme pas une douleur en trouble psychologique.

Pourquoi un traitement recommandé ne fonctionne-t-il pas chez tout le monde ?

Parce qu'une recommandation repose souvent sur un effet moyen dans une population.

Certaines personnes répondent :

• beaucoup ;
• modérément ;
• peu ;
• pas du tout.

Une bonne prise en charge doit donc évaluer le résultat chez la personne réelle.

Combien de temps faut-il essayer un traitement ?

Cela dépend totalement du traitement.

Une intervention peut demander :

• quelques jours ;
• plusieurs semaines ;
• plusieurs mois.

Le prescripteur doit préciser :

• l'objectif ;
• le délai d'évaluation ;
• les critères d'arrêt ;
• les effets indésirables à surveiller.

Sans ce cadre, la personne peut continuer longtemps une intervention qui n'apporte plus rien.

Faut-il multiplier les médicaments ?

Pas automatiquement.

Accumuler les traitements peut augmenter :

• effets indésirables ;
• interactions ;
• somnolence ;
• charge quotidienne.

Une réévaluation régulière est utile pour demander :

• ce médicament aide-t-il réellement ?
• sur quoi ?
• à quel prix en effets secondaires ?

Les antalgiques doivent-ils toujours être augmentés si la douleur augmente ?

Non.

Une poussée ne signifie pas automatiquement qu'il faut intensifier le traitement de fond.

Il faut d'abord comprendre si elle correspond :

• au profil habituel ;
• à une nouvelle cause ;
• à une charge inhabituelle ;
• à une maladie plus active.

Voir : Pourquoi certaines douleurs fluctuent-elles ?.

Pourquoi les traitements passifs atteignent-ils parfois leurs limites ?

Massage, manipulation, chaleur ou certaines interventions peuvent apporter du confort.

Mais si l'objectif principal est de retrouver :

• force ;
• endurance ;
• fonction ;

une intervention passive seule ne reconstruit pas forcément ces capacités.

Voir : Activité physique et douleurs chroniques.

Cela veut-il dire que les soins manuels sont inutiles ?

Non.

Un soin manuel peut être utile s'il :

• réduit temporairement la douleur ;
• améliore le confort ;
• facilite la reprise d'une activité.

Le problème apparaît surtout lorsqu'il devient indispensable en permanence sans amélioration de l'autonomie.

Quel rôle pour un ostéopathe ?

Un ostéopathe peut être envisagé pour certains objectifs manuels complémentaires.

Par exemple :

• confort ;
• mobilité ;
• accompagnement musculosquelettique.

Mais il faut éviter les explications qui transforment un échec thérapeutique en :

• « vertèbre toujours déplacée » ;
• « bassin bloqué » ;
• « fascia qui refuse de lâcher ».

Voir : Ostéopathie et douleurs chroniques.

Pourquoi l'exercice peut-il ne pas fonctionner ?

Plusieurs raisons sont possibles.

Le programme peut être :

• trop difficile ;
• trop facile ;
• trop générique ;
• mal adapté au diagnostic ;
• abandonné trop tôt ;
• impossible à intégrer au quotidien.

Une mauvaise réponse à un programme ne signifie pas que « le mouvement ne marche pas ».

Il faut parfois modifier :

• charge ;
• fréquence ;
• type d'exercice ;
• objectif.

Faut-il avoir mal pendant l'exercice pour qu'il soit efficace ?

Non.

Les données ne montrent pas qu'il faille rechercher la douleur pour obtenir de meilleurs résultats.

Voir : Reprendre une activité physique après une période douloureuse.

Une certaine douleur peut être compatible avec l'exercice dans certains tableaux.

Mais elle n'est pas un objectif thérapeutique.

Le sommeil peut-il limiter les bénéfices d'autres traitements ?

Oui.

Une personne qui dort très mal peut avoir :

• davantage de fatigue ;
• moins de capacité à suivre un programme ;
• une douleur plus difficile à tolérer.

Voir : Pourquoi la douleur perturbe-t-elle le sommeil ?.

Traiter un trouble du sommeil peut donc parfois améliorer le parcours même si le diagnostic douloureux reste identique.

Le stress peut-il expliquer l'échec ?

Pas à lui seul.

Un stress important peut modifier :

• sommeil ;
• adhésion ;
• récupération ;
• attention.

Mais dire :

« le traitement ne marche pas parce que vous êtes trop stressé »

est souvent injustifié.

Voir : Stress et douleur : quel lien ?.

Et si la personne a peur du mouvement ?

Cette peur peut limiter les exercices pourtant autorisés.

Voir : Comment retrouver confiance dans son corps après une douleur durable ?.

Dans ce cas, traiter uniquement :

• force ;
• mobilité

peut ne pas suffire.

Un travail sur la peur peut être utile en parallèle.

Quel rôle pour un psychologue ?

Un psychologue peut être particulièrement pertinent lorsque la succession d'échecs entraîne :

• anxiété ;
• découragement ;
• catastrophisation ;
• peur ;
• évitement ;
• dépression.

La TCC ou d'autres approches structurées peuvent aider sur :

• comportements ;
• stratégies d'adaptation ;
• reprise d'activité.

Cela ne signifie pas que la douleur est psychologique.

L'ACT peut-elle avoir une place ?

Oui, notamment dans certaines douleurs chroniques primaires.

NICE recommande d'envisager :

• TCC ;
• ACT

chez certaines personnes.

Voir : Accepter la douleur sans renoncer à agir.

Le but n'est pas d'accepter l'échec des traitements.

Il est d'éviter que toute la vie reste suspendue à la disparition complète de la douleur.

Et l'hypnose ?

Un hypnothérapeute peut être envisagé pour certains objectifs complémentaires :

• attention ;
• relaxation ;
• perception de la douleur.

Voir : Hypnose et gestion de la douleur.

Il faut rester prudent avec les promesses de « reprogrammation » ou de disparition garantie de la douleur.

Quel rôle pour un sophrologue ?

Un sophrologue peut proposer :

• respiration ;
• relaxation ;
• exercices attentionnels.

Cela peut être utile lorsque les traitements et les poussées créent beaucoup de tension.

Mais la sophrologie ne remplace pas la réévaluation d'une douleur mal contrôlée.

Les compléments peuvent-ils réussir là où les médicaments ont échoué ?

Parfois un complément répond à une indication spécifique.

Mais il n'existe pas de logique selon laquelle :

« si les médicaments n'ont pas marché, il faut passer au naturel ».

Voir : Micronutrition et douleur chronique.

Les compléments peuvent :

• interagir ;
• provoquer des effets indésirables ;
• coûter cher.

Le naturopathe peut-il aider quand plusieurs traitements ont échoué ?

Un naturopathe peut accompagner certaines habitudes de vie :

• sommeil ;
• alimentation générale ;
• rythme ;
• récupération.

Mais il ne doit pas promettre de trouver « la cause profonde » que la médecine aurait ratée.

Voir : Comment la naturopathie peut accompagner les douleurs chroniques.

Faut-il continuer à chercher une cause jusqu'à en trouver une ?

Pas nécessairement.

Dans certaines douleurs, la cause peut rester partiellement comprise.

Voir : Douleurs chroniques sans cause clairement identifiée.

L'objectif devient alors de savoir :

• ce qui a été raisonnablement exclu ;
• ce qui reste surveillé ;
• ce qui peut être traité maintenant.

Quand une structure spécialisée douleur peut-elle aider ?

La HAS prévoit un parcours gradué.

Une structure spécialisée peut être pertinente lorsque la douleur devient :

• complexe ;
• très invalidante ;
• résistante aux premières prises en charge ;
• difficile à coordonner.

Elle peut associer plusieurs compétences :

• médicales ;
• rééducatives ;
• psychologiques.

Pourquoi la coordination devient-elle importante ?

Parce qu'après plusieurs traitements, les conseils peuvent devenir contradictoires.

Une personne peut entendre :

• « bougez davantage » ;
• « protégez-vous » ;
• « étirez-vous » ;
• « ne vous étirez pas » ;
• « tout vient du stress » ;
• « il faut une nouvelle imagerie ».

Un professionnel coordinateur aide à garder une stratégie cohérente.

Comment faire le bilan des traitements déjà essayés ?

Construisez une liste simple.

Pour chaque traitement :

Objectif

Qu'essayait-on d'améliorer ?

Durée

Combien de temps a-t-il été essayé ?

Résultat

• douleur ;
• fonction ;
• sommeil ;
• poussées.

Effets indésirables

Y en avait-il ?

Décision

Continuer, arrêter ou modifier ?

Cette synthèse peut être beaucoup plus utile qu'une liste de noms de traitements.

Comment savoir si l'on accumule des soins sans stratégie ?

Quelques signaux :

• nouveau traitement sans objectif précis ;
• aucun critère d'évaluation ;
• plusieurs praticiens qui ne savent pas ce que font les autres ;
• aucune amélioration fonctionnelle malgré beaucoup de rendez-vous ;
• coût et fatigue croissants.

Dans ce cas, simplifier peut être une vraie étape thérapeutique.

Faut-il changer de praticien à chaque échec ?

Non.

Un traitement qui ne fonctionne pas ne signifie pas forcément que le professionnel est mauvais.

La bonne question est plutôt :

• le raisonnement est-il clair ?
• le résultat est-il évalué ?
• la stratégie change-t-elle lorsque nécessaire ?
• les limites sont-elles reconnues ?

Comment choisir un professionnel Holia dans ce contexte ?

Découragement, peur, anxiété ou évitement

Psychologue.

Stress et besoin de relaxation

Sophrologue.

Objectif complémentaire autour de la perception de la douleur

Hypnothérapeute.

Objectif manuel clairement défini

Ostéopathe.

Habitudes de vie générales

Naturopathe, sans promesse de trouver la « cause cachée ».

Comment utiliser Holia ?

Holia peut aider à choisir un accompagnement complémentaire par objectif, plutôt qu'à multiplier les rendez-vous au hasard.

Une fois le parcours médical et la rééducation suffisamment clarifiés, vous pouvez rechercher :

• psychologue ;
• sophrologue ;
• hypnothérapeute ;
• ostéopathe ;
• naturopathe.

Vous pouvez aussi chercher un praticien près de chez vous.

Sources et références

• HAS - Parcours de santé d'une personne présentant une douleur chronique (ouvre un site externe)
• NICE - Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment and management (ouvre un site externe)
• Cochrane - Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews (ouvre un site externe)
• IASP - Revised Definition of Pain (ouvre un site externe)