Douleur thoracique dite « fonctionnelle » : pourquoi évaluer d'abord la douleur ?

Une douleur dans la poitrine ne doit pas être qualifiée de « fonctionnelle » avant une évaluation médicale.

Le thorax contient ou protège plusieurs organes essentiels :

• cœur ;
• gros vaisseaux ;
• poumons ;
• œsophage.

Une douleur thoracique peut aussi provenir :

• des côtes ;
• des muscles ;
• des nerfs ;
• de la colonne vertébrale ;
• du reflux ;
• de l'anxiété ou de l'hyperventilation.

Certaines causes sont bénignes. D'autres peuvent être urgentes.

C'est pourquoi la première question n'est jamais :

« Est-ce le stress ? »

mais :

« Existe-t-il un risque cardiovasculaire, pulmonaire ou autre qui nécessite une prise en charge urgente ? »

Une fois les causes dangereuses évaluées et le tableau médical clarifié, on peut ensuite parler de douleur thoracique non cardiaque, musculosquelettique ou de symptômes influencés par l'anxiété.

Quand une douleur thoracique doit-elle faire appeler le 15 ou le 112 ?

Ameli recommande d'appeler le 15 ou le 112 devant une douleur thoracique associée à des signes inquiétants.

La douleur peut notamment être :

• brutale et intense ;
• ressentie comme un serrement ;
• persistante au repos ;
• irradiant vers la mâchoire, les bras, le dos, le cou ou l'abdomen ;
• plus vive à la respiration dans certains contextes.

Elle peut s'accompagner de :

• essoufflement ;
• sueurs ;
• nausées ;
• malaise ;
• faiblesse inhabituelle ;
• vertiges ;
• palpitations ;
• perte de connaissance ;
• pâleur ou lèvres bleutées.

Pourquoi ne faut-il pas attendre « pour voir si ça passe » ?

Certaines causes graves, comme :

• infarctus du myocarde ;
• embolie pulmonaire ;
• dissection de l'aorte ;
• certaines péricardites ;
• pneumothorax grave

nécessitent une prise en charge rapide.

Lorsqu'un doute existe, le médecin régulateur du 15 peut évaluer la situation par téléphone.

Les symptômes d'un infarctus sont-ils toujours typiques ?

Non.

Chez certaines personnes, notamment les femmes, les symptômes peuvent être moins caricaturaux.

Ameli rappelle qu'un infarctus peut parfois s'accompagner de :

• fatigue intense ;
• essoufflement ;
• oppression ;
• nausées ;
• douleur épigastrique ;
• gêne de la mâchoire, de la poitrine ou du bras.

Une douleur thoracique n'a donc pas besoin d'être spectaculaire pour mériter une évaluation.

Toute douleur thoracique est-elle une urgence ?

Non.

Ameli précise néanmoins que toute douleur thoracique nécessite un avis médical, même lorsqu'elle ne présente pas les signes d'une urgence vitale.

En dehors des situations urgentes, le médecin traitant peut rechercher l'origine de la douleur et décider si des examens sont nécessaires.

Quelles sont les grandes familles de causes possibles ?

Une douleur thoracique peut avoir de nombreuses origines.

Cardiaque ou vasculaire

Par exemple :

• infarctus ;
• angine de poitrine ;
• péricardite ;
• dissection aortique.

Pulmonaire

Par exemple :

• embolie pulmonaire ;
• pneumothorax ;
• infection pulmonaire ;
• pleurésie.

Digestive

Par exemple :

• reflux gastro-œsophagien ;
• spasme ou irritation œsophagienne.

Musculosquelettique

Par exemple :

• muscles intercostaux ;
• paroi thoracique ;
• articulation costo-sternale ;
• colonne thoracique.

Neurologique

Certaines douleurs nerveuses peuvent produire :

• brûlures ;
• décharges ;
• douleur suivant un trajet.

Psychophysiologique

Anxiété, panique ou hyperventilation peuvent provoquer de véritables symptômes thoraciques.

Mais cette hypothèse vient après l'évaluation nécessaire, pas avant.

Que signifie « douleur thoracique fonctionnelle » ?

Le terme est utilisé de manière variable et peut être ambigu.

Il ne devrait jamais signifier :

« douleur inexpliquée donc probablement psychologique ».

Dans la pratique, on peut plutôt parler de :

• douleur thoracique non cardiaque ;
• douleur de paroi ;
• douleur musculosquelettique ;
• symptômes associés à l'anxiété ou à l'hyperventilation

selon ce que l'évaluation a réellement montré.

Pourquoi le mot « fonctionnel » peut-il poser problème ?

Parce qu'il peut être entendu comme :

« il n'y a rien ».

Or une douleur peut être réelle même si :

• l'ECG est rassurant ;
• l'imagerie ne montre pas de lésion grave ;
• le cœur n'est pas en cause.

L'objectif est de comprendre le mécanisme le plus plausible, pas de nier le symptôme.

Comment le médecin évalue-t-il une douleur thoracique ?

Il peut s'intéresser à :

La sensation

• serrement ;
• brûlure ;
• pincement ;
• crampe ;
• élancement.

La durée

• secondes ;
• minutes ;
• heures.

La localisation

• centre du thorax ;
• côté ;
• dos ;
• irradiation.

Les déclencheurs

• effort ;
• respiration ;
• position ;
• repas ;
• mouvement ;
• stress.

Les symptômes associés

• essoufflement ;
• fièvre ;
• toux ;
• palpitations ;
• nausées ;
• anxiété.

Les facteurs de risque et antécédents

Le contexte cardiovasculaire, pulmonaire ou digestif compte beaucoup.

Quels examens peuvent être réalisés ?

Selon la situation, le bilan peut comprendre :

• électrocardiogramme ;
• prise de sang ;
• radiographie ;
• scanner ;
• échographie ;
• autre examen ciblé.

Il n'existe pas un examen unique permettant de dire :

« cette douleur est fonctionnelle ».

Le diagnostic repose sur le contexte et l'exclusion des causes qui nécessitent une prise en charge spécifique.

Une douleur reproductible à la pression est-elle forcément musculaire ?

Pas forcément.

Une douleur de paroi peut effectivement être :

• reproduite par certains mouvements ;
• sensible à la palpation ;
• influencée par la posture.

Mais un seul signe ne suffit pas à exclure une cause plus sérieuse.

Le médecin interprète l'ensemble du tableau.

Qu'est-ce qu'une douleur de la paroi thoracique ?

La paroi thoracique comprend :

• côtes ;
• sternum ;
• muscles ;
• articulations ;
• tissus environnants.

Une douleur musculosquelettique peut apparaître après :

• effort ;
• toux importante ;
• mouvement inhabituel ;
• tension musculaire ;
• irritation locale.

Elle peut être très douloureuse tout en étant bénigne.

Les muscles intercostaux peuvent-ils provoquer une douleur importante ?

Oui.

Une contraction ou une irritation des muscles intercostaux peut provoquer :

• douleur localisée ;
• gêne au mouvement ;
• douleur à certaines inspirations ;
• sensibilité à la pression.

Mais une douleur augmentée à l'inspiration peut aussi avoir d'autres causes.

C'est pourquoi l'auto-diagnostic « c'est forcément un muscle » est risqué.

Qu'est-ce que la costochondrite ?

La costochondrite correspond à une douleur inflammatoire ou irritative au niveau des jonctions entre les côtes et le sternum.

Elle peut provoquer une douleur :

• localisée ;
• reproduite par certains mouvements ;
• sensible à la pression.

Le diagnostic reste clinique.

Une première douleur thoracique importante doit être évaluée avant de conclure à cette cause.

Le reflux peut-il imiter une douleur cardiaque ?

Oui.

Le reflux gastro-œsophagien peut provoquer :

• brûlure derrière le sternum ;
• douleur thoracique ;
• remontées acides ;
• gêne après les repas.

Mais la ressemblance avec une douleur cardiaque est précisément une raison pour ne pas s'auto-diagnostiquer.

Voir : Reflux gastriques et bien-être digestif.

L'anxiété peut-elle vraiment provoquer une douleur thoracique ?

Oui.

Une crise d'anxiété ou de panique peut provoquer :

• oppression ;
• accélération du cœur ;
• respiration rapide ;
• sensation de manque d'air ;
• douleur thoracique ;
• vertiges ;
• fourmillements ;
• peur intense.

Ces symptômes sont réels.

Pourquoi l'anxiété doit-elle rester un diagnostic de contexte ?

Parce que certains symptômes d'une crise de panique ressemblent à ceux d'une urgence médicale.

Une personne ayant déjà eu de l'anxiété peut également développer un problème cardiaque ou pulmonaire.

Il ne faut donc pas conclure :

« vous êtes anxieux, donc cette douleur est bénigne ».

Qu'est-ce que l'hyperventilation ?

L'hyperventilation correspond à une ventilation excessive par rapport aux besoins de l'organisme.

Elle peut apparaître pendant :

• anxiété ;
• panique ;
• douleur ;
• stress.

Elle peut provoquer :

• oppression ;
• vertiges ;
• fourmillements ;
• sensation de respiration difficile.

Faut-il respirer profondément pour la corriger ?

Pas nécessairement.

Demander de grandes inspirations répétées peut parfois augmenter l'hyperventilation.

Lorsque l'urgence médicale est écartée, le travail respiratoire vise plutôt à :

• ralentir ;
• réduire l'effort respiratoire ;
• retrouver un rythme confortable.

Le stress peut-il augmenter les tensions thoraciques ?

Oui.

Le stress peut augmenter la tension de plusieurs muscles :

• épaules ;
• cou ;
• thorax ;
• dos.

Une respiration rapide peut également mobiliser davantage certains muscles accessoires.

Cela peut participer à des douleurs de paroi.

Mais le lien :

stress → tension → douleur

ne doit être retenu qu'après avoir replacé le symptôme dans son contexte médical.

Qu'est-ce que l'hypervigilance corporelle ?

Après une douleur thoracique impressionnante, une personne peut commencer à surveiller :

• chaque battement ;
• chaque respiration ;
• chaque tension ;
• chaque sensation dans la poitrine.

Une sensation banale peut alors déclencher :

« Et si c'était mon cœur ? »

La surveillance augmente.

Puis l'anxiété augmente à son tour.

Cela signifie-t-il que la douleur est imaginaire ?

Non.

L'hypervigilance peut augmenter la place prise par une sensation réelle.

Elle peut devenir une deuxième couche de souffrance, une fois les causes médicales préoccupantes évaluées.

Pourquoi les vérifications répétées peuvent-elles entretenir l'anxiété ?

Une personne peut :

• prendre son pouls plusieurs fois par heure ;
• mesurer constamment sa tension ;
• rechercher chaque sensation sur internet ;
• demander régulièrement une réassurance.

À court terme, cela rassure.

À long terme, le cerveau apprend :

« chaque sensation thoracique nécessite une enquête ».

Un accompagnement psychologique peut alors devenir utile.

Quand un psychologue peut-il aider ?

Après évaluation médicale, un psychologue référencé sur Holia peut être pertinent si vous vivez :

• crises de panique ;
• peur persistante d'un infarctus malgré des bilans appropriés ;
• hypervigilance ;
• évitement de l'effort ;
• ruminations ;
• anxiété de santé.

La TCC peut notamment travailler :

• interprétation catastrophique des sensations ;
• vérifications ;
• évitements ;
• peur de l'effort ;
• reprise progressive des activités selon le cadre médical.

La sophrologie peut-elle aider ?

Une sophrologue ou un sophrologue peut proposer :

• relaxation ;
• respiration ;
• détente musculaire.

Cela peut être utilisé en complément, lorsque l'évaluation médicale est rassurante et que le stress contribue aux symptômes.

Mais une séance de sophrologie ne doit jamais être utilisée pour décider qu'une nouvelle douleur thoracique est bénigne.

Quelle place pour l'hypnose ?

Un hypnothérapeute peut éventuellement accompagner :

• anxiété ;
• tension ;
• vécu de la douleur

dans certains contextes.

L'hypnose ne remplace pas l'évaluation médicale d'une douleur thoracique.

Faut-il faire des exercices ou des étirements ?

Si une origine musculosquelettique a été identifiée ou jugée probable, une reprise de mouvement peut être utile.

Selon le problème, le parcours peut inclure :

• activité progressive ;
• kinésithérapie ;
• exercices adaptés.

Mais ne testez pas l'effort comme moyen de vous rassurer si vous avez une douleur thoracique nouvelle non évaluée.

Quand faut-il revenir vers le médecin après un premier bilan rassurant ?

Reconsultez si :

• la douleur change ;
• elle devient plus intense ;
• elle apparaît désormais à l'effort ;
• un essoufflement apparaît ;
• vous faites un malaise ;
• de nouveaux symptômes apparaissent ;
• le tableau persiste sans explication satisfaisante.

Un ancien bilan rassurant n'est pas une garantie valable pour toutes les douleurs futures.

Que faire si les examens sont rassurants mais que la douleur continue ?

C'est une situation fréquente et frustrante.

Le prochain objectif est de préciser :

• douleur de paroi ?
• reflux ?
• douleur neuropathique ?
• hyperventilation ?
• anxiété ?
• autre mécanisme ?

Le traitement dépend de cette orientation.

Ce qu'il faut éviter

La phrase :

« Tout va bien, c'est juste le stress. »

Un bilan rassurant sur les urgences ne signifie pas que le symptôme n'a plus besoin d'être compris.

Peut-on parler de sensibilisation du système nerveux ?

Dans certaines douleurs persistantes, une augmentation de la sensibilité du système nociceptif peut contribuer au tableau.

Mais ce mécanisme ne doit pas être évoqué automatiquement après un ECG normal.

Il devient pertinent seulement dans un raisonnement plus large.

Voir : Douleur chronique et hypersensibilisation du système nerveux.

Une grille simple face à une douleur thoracique

Nouvelle douleur brutale, intense ou inquiétante

15 ou 112 selon les signes et le contexte.

Douleur non urgente mais jamais évaluée

Médecin traitant.

Origine musculosquelettique ou digestive identifiée

Traiter le mécanisme concerné.

Bilan médical rassurant mais anxiété ou hypervigilance persistantes

Un accompagnement psychologique peut être utile.

Nouvelle douleur différente chez une personne déjà rassurée auparavant

Nouvelle évaluation.

Comment utiliser Holia sans perdre la hiérarchie des soins ?

Holia peut aider uniquement pour les dimensions complémentaires après la sécurisation médicale du symptôme.

Par exemple :

• psychologue pour panique, anxiété de santé ou hypervigilance ;
• sophrologue pour relaxation et respiration ;
• hypnothérapeute pour certains projets complémentaires.

Vous pouvez ensuite chercher un praticien près de chez vous.

Aucun de ces professionnels ne remplace l'évaluation d'une douleur thoracique nouvelle.

Sources et références

• Assurance Maladie - Reconnaître une douleur thoracique qui nécessite des soins urgents (ouvre un site externe)
• Assurance Maladie - Bilan et traitement de la douleur thoracique et de sa cause (ouvre un site externe)
• Assurance Maladie - Reconnaître un infarctus et agir au plus vite (ouvre un site externe)