Douleur chronique et hypersensibilisation du système nerveux

Dans certaines douleurs chroniques, le système qui détecte et module la douleur devient plus réactif. Une pression modérée peut sembler très douloureuse, la zone sensible peut s'étendre, ou la douleur peut persister alors que l'état des tissus n'explique plus à lui seul son intensité.

On parle alors souvent de sensibilisation.

Mais il faut être précis : la sensibilisation n'est ni une explication universelle de toute douleur persistante, ni un diagnostic que l'on peut poser parce qu'une IRM est rassurante.

L'International Association for the Study of Pain (IASP) définit la sensibilisation comme une augmentation de la réponse des neurones nociceptifs à leurs entrées habituelles ou le recrutement d'une réponse à des entrées normalement sous le seuil. Elle distingue notamment sensibilisation périphérique et sensibilisation centrale.

En clinique, on ne mesure généralement pas directement l'activité de ces neurones. La sensibilisation est donc inférée à partir du tableau : hyperalgésie, allodynie, extension de la sensibilité et contexte global.

Comprendre cette nuance évite deux erreurs opposées :

« Les examens sont normaux, donc la douleur n'existe pas. »

et :

« Les examens sont normaux, donc votre système nerveux est forcément hypersensibilisé. »

Qu'est-ce que la sensibilisation du système nerveux ?

La douleur n'est pas une mesure directe de l'état des tissus.

Elle résulte d'un ensemble de processus qui impliquent notamment :

• les récepteurs périphériques ;
• les nerfs ;
• la moelle épinière ;
• le cerveau ;
• les systèmes qui facilitent ou inhibent les signaux douloureux.

Lorsque ces systèmes deviennent plus réactifs, une même stimulation peut produire une réponse plus importante.

Un exemple simple

Après un coup de soleil, la peau devient particulièrement sensible.

Un contact normalement banal, comme le tissu d'un vêtement, peut devenir désagréable ou douloureux.

Dans ce cas, les tissus sont inflammatoires et les nocicepteurs périphériques sont davantage réactifs.

C'est un exemple de sensibilisation périphérique.

Dans certaines douleurs persistantes, une augmentation de la réactivité peut aussi concerner le système nerveux central.

Qu'est-ce que la sensibilisation périphérique ?

La sensibilisation périphérique correspond à une augmentation de la sensibilité des neurones nociceptifs situés en périphérie.

Elle peut survenir autour :

• d'une blessure ;
• d'une inflammation ;
• d'un tissu irrité.

La zone devient alors :

• plus sensible ;
• plus douloureuse à la pression ;
• parfois douloureuse pour des stimulations auparavant tolérées.

Ce mécanisme est souvent utile à court terme : il incite à protéger temporairement une région lésée.

Qu'est-ce que la sensibilisation centrale ?

L'IASP définit la sensibilisation centrale comme une augmentation de la réponse des neurones nociceptifs du système nerveux central à leurs entrées normales ou sous le seuil.

En pratique, elle peut être évoquée lorsque le tableau comporte notamment :

• douleur disproportionnée par rapport à certaines stimulations ;
• hyperalgésie ;
• allodynie ;
• extension de la sensibilité au-delà de la zone initiale.

Peut-on « voir » une sensibilisation centrale sur une IRM ?

Pas avec une IRM standard utilisée en routine.

Il n'existe pas un examen courant qui affiche :

« sensibilisation centrale : positive ».

Le diagnostic clinique s'appuie sur un ensemble d'éléments et la recherche des autres mécanismes pouvant expliquer la douleur.

Qu'est-ce que l'hyperalgésie ?

L'hyperalgésie signifie qu'une stimulation normalement douloureuse provoque une douleur plus importante qu'attendu.

Par exemple :

une pression douloureuse devient extrêmement douloureuse.

Cela ne renseigne pas à lui seul sur la cause.

L'hyperalgésie peut être observée dans différents contextes.

Qu'est-ce que l'allodynie ?

L'allodynie correspond à une douleur provoquée par une stimulation qui ne devrait normalement pas être douloureuse.

Par exemple :

• contact léger ;
• frottement d'un vêtement ;
• pression modérée.

L'allodynie peut notamment être observée dans certaines douleurs neuropathiques ou nociplastiques.

Elle mérite une évaluation clinique plutôt qu'une auto-interprétation.

Sensibilisation centrale et douleur nociplastique : est-ce la même chose ?

Non.

C'est une confusion fréquente.

L'IASP définit la douleur nociplastique comme une douleur liée à une nociception altérée, sans preuve claire que des lésions tissulaires activant les nocicepteurs ou une lésion du système somatosensoriel expliquent à elles seules la douleur.

La sensibilisation peut participer à une douleur nociplastique, mais les deux termes ne sont pas interchangeables.

Pourquoi cette distinction compte-t-elle ?

Parce que :

• la sensibilisation décrit un phénomène neurophysiologique ;
• la douleur nociplastique est un descripteur mécanistique clinique.

Une personne peut aussi avoir une douleur mixte, avec des composantes :

• nociceptives ;
• neuropathiques ;
• nociplastiques.

Le système de classification sert à mieux comprendre le tableau, pas à remplacer le diagnostic de la maladie.

Qu'est-ce qu'une douleur nociceptive ?

La douleur nociceptive est liée à une atteinte réelle ou potentielle de tissus non nerveux qui active les nocicepteurs.

On peut la rencontrer par exemple dans :

• traumatisme ;
• inflammation ;
• arthrose selon le contexte ;
• lésion musculosquelettique.

Elle peut devenir chronique.

Cela ne signifie pas qu'une douleur chronique est forcément nociplastique.

Qu'est-ce qu'une douleur neuropathique ?

La douleur neuropathique résulte d'une lésion ou d'une maladie du système nerveux somatosensoriel.

Elle peut produire :

• brûlures ;
• décharges électriques ;
• engourdissement ;
• hypersensibilité.

Des douleurs neuropathiques peuvent également présenter des phénomènes de sensibilisation.

Là encore, le mécanisme doit être évalué.

Pourquoi une douleur peut-elle persister après la guérison d'une blessure ?

La guérison des tissus et l'évolution de la douleur ne suivent pas toujours exactement la même trajectoire.

Après une blessure, plusieurs choses peuvent contribuer à la persistance :

• sensibilisation périphérique ;
• sensibilisation centrale ;
• atteinte nerveuse ;
• perte de force ou de mobilité ;
• peur du mouvement ;
• sommeil perturbé ;
• autre problème médical persistant.

Le message important est :

la persistance de la douleur ne prouve ni que les tissus continuent à se détériorer, ni que la douleur est devenue purement « nerveuse ».

Il faut regarder le tableau complet.

Pourquoi la douleur peut-elle s'étendre ?

Chez certaines personnes, la zone douloureuse devient progressivement :

• plus large ;
• moins précisément localisée ;
• plus sensible.

Une augmentation du champ de sensibilité peut être compatible avec des processus de sensibilisation.

Mais une douleur qui s'étend peut également avoir d'autres causes.

Un nouveau territoire douloureux doit donc être évalué selon :

• sa localisation ;
• son mode d'apparition ;
• les symptômes associés.

La fibromyalgie est-elle un exemple de douleur nociplastique ?

Elle est souvent utilisée comme exemple de condition où des mécanismes nociplastiques sont importants.

L'Inserm décrit les douleurs nociplastiques comme liées à des altérations de la nociception sans lésion retrouvée expliquant la douleur, et cite notamment la fibromyalgie.

Mais la fibromyalgie est une maladie clinique avec ses propres critères et sa propre prise en charge.

On ne pose pas ce diagnostic simplement parce qu'une personne est sensible à plusieurs endroits.

Voir : Fibromyalgie : comprendre les douleurs diffuses.

La lombalgie chronique est-elle toujours nociplastique ?

Non.

Une lombalgie chronique peut associer des composantes :

• musculosquelettiques ;
• nociceptives ;
• neuropathiques lorsqu'un nerf est atteint ;
• nociplastiques chez certaines personnes.

Deux patients ayant le même mot « lombalgie » peuvent donc avoir des mécanismes très différents.

C'est pourquoi les approches universelles du type :

« votre dos va bien, c'est uniquement votre cerveau »

sont réductrices.

Le cerveau « amplifie-t-il » vraiment la douleur ?

Le mot amplification peut aider à comprendre, mais il ne faut pas imaginer un cerveau qui invente volontairement un signal.

Le système nerveux module en permanence les informations nociceptives.

Certains circuits peuvent :

• faciliter ;
• inhiber ;
• filtrer

les signaux.

Lorsque la balance se modifie, la réponse douloureuse peut être plus forte.

La douleur reste-t-elle réelle ?

Oui.

L'IASP rappelle dans sa définition de la douleur qu'une expérience douloureuse doit être respectée et que la douleur ne peut pas être déduite uniquement de l'activité des neurones sensoriels.

La douleur est une expérience réelle, même lorsqu'une lésion visible n'en explique pas toute l'intensité.

Le système nerveux peut-il rester « en état d'alerte » ?

Cette image peut être utile pour expliquer qu'un système de protection devient très réactif.

Mais ce n'est pas un diagnostic médical.

Une douleur chronique ne signifie pas automatiquement que :

• le système sympathique est « bloqué » ;
• le nerf vague fonctionne mal ;
• le corps est incapable de revenir en sécurité.

Ces formulations sont souvent plus affirmatives que les données disponibles.

Voir : « Système nerveux en état d'alerte » : une image utile, mais pas un diagnostic.

Le stress peut-il augmenter la sensibilité à la douleur ?

Oui, chez certaines personnes.

Le stress peut agir sur :

• sommeil ;
• vigilance ;
• tension musculaire ;
• humeur ;
• comportements ;
• modulation de la douleur.

Mais son effet n'est pas identique chez tout le monde.

Stress = cause de la sensibilisation ?

Pas nécessairement.

Dire :

« votre stress a sensibilisé votre cerveau »

comme une certitude clinique serait excessif.

Il est plus juste de considérer le stress comme un facteur potentiel de modulation et d'entretien parmi d'autres.

Quel rôle jouent la peur et l'évitement ?

Après une expérience douloureuse, une personne peut craindre qu'un mouvement :

« abîme davantage ».

Elle réduit alors progressivement ses activités.

Dans certains contextes, cela peut favoriser :

• perte de force ;
• déconditionnement ;
• diminution de confiance ;
• vigilance accrue envers la zone douloureuse.

Cette boucle peut contribuer au handicap même lorsque le mouvement n'est plus dangereux.

Faut-il donc forcer malgré la douleur ?

Non.

La reprise de mouvement doit tenir compte :

• du diagnostic ;
• de la phase de la maladie ;
• des capacités ;
• de la réponse à l'effort.

L'objectif n'est pas d'ignorer la douleur.

Il est d'éviter l'alternative :

immobilité totale ou effort maximal.

Quel rôle joue le sommeil ?

Le sommeil et la douleur entretiennent une relation bidirectionnelle.

Une mauvaise nuit peut :

• réduire la tolérance à la douleur ;
• augmenter la fatigue ;
• rendre les sensations plus envahissantes.

La douleur peut elle-même :

• retarder l'endormissement ;
• provoquer des réveils.

Dans une douleur chronique, améliorer le sommeil est donc un levier possible, même lorsque le sommeil n'est pas la cause initiale.

Voir : Le manque de sommeil peut-il augmenter la douleur ?.

Les émotions rendent-elles la douleur « psychologique » ?

Non.

La douleur est influencée par de nombreux facteurs, dont :

• émotions ;
• attention ;
• contexte ;
• expérience antérieure ;
• attentes.

Reconnaître ces influences ne signifie pas :

« tout est dans la tête ».

De la même manière, reconnaître une inflammation ne signifie pas que le contexte psychologique ne compte jamais.

La douleur est par définition une expérience à la fois sensorielle et émotionnelle.

Peut-on réduire une sensibilisation ?

Le système nerveux est plastique : son fonctionnement peut évoluer.

Mais il n'existe pas une méthode unique permettant de :

« désensibiliser le système nerveux ».

La stratégie dépend du diagnostic et des mécanismes dominants.

Elle peut inclure :

• traitement de la maladie ou lésion encore active ;
• activité progressive ;
• rééducation ;
• sommeil ;
• traitement médicamenteux adapté ;
• travail psychologique lorsque peur, anxiété ou évitement entretiennent le handicap.

Pourquoi l'activité physique peut-elle être utile ?

Dans de nombreuses douleurs chroniques, l'activité aide à maintenir ou reconstruire :

• force ;
• mobilité ;
• capacité cardiovasculaire ;
• confiance dans le mouvement ;
• autonomie.

Elle doit cependant être adaptée à la situation médicale.

Une maladie inflammatoire en poussée, une lésion récente ou un déficit neurologique ne se gèrent pas avec le même programme qu'une douleur chronique stable.

Qu'est-ce qu'une progression graduelle ?

Une reprise graduelle consiste à partir d'un niveau tolérable puis à augmenter progressivement.

Par exemple :

1. marcher une durée supportable ;
2. répéter suffisamment régulièrement ;
3. éviter de doubler brutalement l'effort un « bon jour » ;
4. augmenter progressivement selon la réponse.

Le but est d'éviter le cycle :

« beaucoup quand ça va mieux → poussée importante → arrêt complet ».

La kinésithérapie peut-elle être pertinente ?

Oui, selon le diagnostic.

Un kinésithérapeute peut notamment aider à travailler :

• mouvement ;
• capacité physique ;
• reprise progressive ;
• confiance fonctionnelle.

Holia n'a pas vocation à remplacer ce parcours paramédical.

Pour une douleur chronique complexe, une structure spécialisée douleur peut également coordonner plusieurs dimensions de la prise en charge.

Quel rôle pour un psychologue ?

Un psychologue référencé sur Holia peut être utile lorsque la douleur s'accompagne de :

• peur importante du mouvement ;
• ruminations ;
• anxiété ;
• hypervigilance ;
• évitement ;
• perte de confiance ;
• isolement.

Le but n'est pas de convaincre la personne que :

« la douleur est psychologique ».

Il est de travailler les facteurs qui augmentent son retentissement.

Les TCC ont-elles une place ?

La TCC peut notamment travailler :

• pensées catastrophiques ;
• évitement ;
• comportements de sécurité ;
• reprise d'activité ;
• stratégies d'adaptation.

Elles peuvent être intégrées à une prise en charge multidisciplinaire de certaines douleurs chroniques.

Et la sophrologie ?

Une sophrologue ou un sophrologue peut proposer :

• relaxation ;
• respiration ;
• exercices de détente.

Cela peut aider certaines personnes à réduire la tension ou à disposer d'outils complémentaires.

Mais la sophrologie ne doit pas être présentée comme :

« une méthode qui désensibilise le système nerveux ».

Et l'hypnose ?

Un hypnothérapeute peut intervenir dans certains projets complémentaires de gestion de la douleur.

Les données varient selon :

• type de douleur ;
• protocole ;
• professionnel ;
• objectif.

Il faut rester prudent face aux promesses de :

• « reprogrammer le cerveau » ;
• « éteindre définitivement l'alarme » ;
• « guérir la sensibilisation ».

Et la naturopathie ?

Un naturopathe peut accompagner des habitudes de bien-être :

• sommeil ;
• alimentation ;
• activité ;
• gestion du stress.

Mais il ne doit pas diagnostiquer :

• sensibilisation centrale ;
• douleur nociplastique ;
• maladie neurologique.

Ces notions relèvent d'un raisonnement clinique.

Quand faut-il revenir vers le médecin plutôt que tout expliquer par la sensibilisation ?

Lorsqu'un symptôme change.

Consultez notamment si apparaissent :

• faiblesse musculaire nouvelle ;
• déficit neurologique ;
• fièvre ;
• perte de poids involontaire ;
• articulation gonflée ou chaude ;
• douleur nocturne nouvelle très inhabituelle ;
• douleur thoracique ;
• autre signe inquiétant.

Une étiquette comme « douleur nociplastique » ne doit jamais empêcher de réévaluer un nouveau problème.

Comment parler de sensibilisation sans enfermer la personne dans un nouveau diagnostic ?

Une formulation utile est :

« Votre douleur semble être influencée par une augmentation de la sensibilité du système de douleur, mais cela n'annule pas les autres mécanismes possibles et ce phénomène peut évoluer. »

Cette phrase laisse trois portes ouvertes :

• la douleur est réelle ;
• le mécanisme n'est pas unique ;
• l'évolution n'est pas figée.

C'est beaucoup plus précis que :

« votre cerveau s'est habitué à avoir mal ».

Une grille pratique

Douleur locale avec lésion ou inflammation encore active

Traiter d'abord cette cause.

Brûlures, décharges ou troubles sensitifs compatibles avec une atteinte nerveuse

Explorer une composante neuropathique.

Douleur depuis plus de trois mois, plus diffuse que prévu, hypersensibilité et mécanismes nociceptifs/neuropathiques insuffisants pour tout expliquer

Une composante nociplastique peut être envisagée cliniquement.

Plusieurs mécanismes à la fois

C'est possible - et fréquent.

La prise en charge doit alors être multimodale, plutôt que de chercher une explication unique.

Sources et références

• International Association for the Study of Pain - Terminology (ouvre un site externe)
• Inserm - Douleur (ouvre un site externe)
• Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions (ouvre un site externe)
• The concept of nociplastic pain - where to from here? (ouvre un site externe)
• HAS - Parcours de santé d'une personne présentant une douleur chronique (ouvre un site externe)