Douleurs lombaires persistantes

Une douleur lombaire persistante correspond à une douleur située dans le bas du dos qui dure, revient fréquemment ou ne suit pas l'évolution attendue après un épisode aigu.

Lorsqu'elle dépasse trois mois, la Haute Autorité de santé parle de lombalgie chronique.

Mais la durée ne dit pas, à elle seule, pourquoi le dos fait encore mal.

Une lombalgie persistante peut être influencée par :

• les tissus lombaires ;
• l'activité ;
• la force et l'endurance ;
• le sommeil ;
• la peur du mouvement ;
• le contexte professionnel ;
• parfois des mécanismes de sensibilisation.

Elle n'est donc ni :

« forcément une lésion qui ne guérit pas »

ni :

« forcément un système nerveux qui entretient la douleur ».

La priorité est d'abord de vérifier qu'il s'agit bien d'une lombalgie commune, puis de reconstruire progressivement la fonction.

Qu'est-ce qu'une lombalgie ?

La HAS définit la lombalgie comme une douleur située entre :

• la charnière thoraco-lombaire ;
• et le pli fessier inférieur.

La douleur peut rester localisée au bas du dos.

Elle peut aussi être associée à une douleur de jambe.

Quand parle-t-on de radiculalgie ?

Lorsque la douleur descend dans un territoire correspondant à une racine nerveuse.

Une sciatique est donc différente d'une lombalgie purement locale.

Voir : Sciatique chronique : douleur radiculaire, signes neurologiques et prise en charge.

À partir de quand la lombalgie devient-elle chronique ?

La HAS distingue :

Poussée aiguë de lombalgie

Nouvel épisode ou aggravation transitoire d'une douleur existante.

Lombalgie à risque de chronicité

Douleur évoluant depuis moins de trois mois mais associée à des facteurs augmentant le risque de persistance.

Lombalgie chronique

Douleur depuis plus de trois mois.

Lombalgie récidivante

Épisodes répétés sur douze mois.

Ces catégories aident à organiser le parcours, mais elles ne signifient pas qu'un changement biologique brutal se produit au troisième mois.

La plupart des lombalgies deviennent-elles chroniques ?

Non.

La HAS indique qu'environ 90 % des lombalgies communes évoluent favorablement en quatre à six semaines.

La majorité des épisodes ne se chronicise donc pas.

Mais lorsque la douleur persiste, il faut rechercher ce qui bloque l'amélioration.

Qu'est-ce qu'une lombalgie commune ?

Il s'agit d'une lombalgie sans signe orientant vers une cause spécifique nécessitant une prise en charge particulière.

Le terme « commune » ne signifie pas :

• imaginaire ;
• sans douleur ;
• sans handicap.

Il signifie surtout qu'aucune pathologie grave ou spécifique n'est identifiée dans le tableau clinique.

Quelles causes spécifiques doivent être recherchées ?

Certaines douleurs lombaires peuvent être liées à :

• fracture ;
• infection ;
• cancer ;
• maladie inflammatoire ;
• atteinte neurologique sévère ;
• autre maladie.

Elles sont beaucoup moins fréquentes que la lombalgie commune, mais leurs signes doivent être recherchés.

Quels sont les principaux drapeaux rouges ?

La HAS recommande de rester attentif notamment à :

• douleur progressive au repos ou la nuit ;
• traumatisme important ;
• déficit moteur ;
• troubles urinaires ou anaux nouveaux ;
• anesthésie périnéale ;
• fièvre ;
• altération importante de l'état général ;
• perte de poids inexpliquée ;
• antécédent de cancer ;
• contexte de fragilité osseuse ou infectieuse.

Un signe isolé ne suffit pas toujours à conclure.

C'est l'ensemble du contexte qui compte.

Qu'est-ce que le syndrome de la queue de cheval ?

C'est une urgence neurologique rare liée à une compression importante de plusieurs racines nerveuses.

Des signes comme :

• perte de sensibilité du périnée ;
• difficulté à uriner ;
• fuites urinaires ;
• perte du contrôle anal ;
• faiblesse importante ou bilatérale des jambes

nécessitent une évaluation urgente.

Une douleur lombaire connue depuis des années ne doit jamais faire banaliser ces nouveaux symptômes.

Pourquoi une douleur peut-elle persister sans lésion grave ?

Parce que la douleur chronique ne dépend pas d'un seul facteur.

Après l'épisode initial, plusieurs éléments peuvent rester présents :

• baisse d'activité ;
• perte de force ;
• raideur ;
• appréhension ;
• perturbation du sommeil ;
• contraintes professionnelles ;
• sensibilité accrue de la région ;
• autre facteur médical.

Le problème peut donc devenir plus large que la structure qui a déclenché la première poussée.

Cela signifie-t-il que la douleur est « dans la tête » ?

Non.

La douleur est une expérience réelle.

Un modèle biopsychosocial ne signifie pas :

« votre dos va bien, tout est psychologique ».

Il signifie que l'évolution dépend à la fois :

• du corps ;
• du système nerveux ;
• des comportements ;
• du contexte psychologique ;
• du travail et de l'environnement.

Une hernie discale explique-t-elle toujours la lombalgie ?

Non.

Une hernie peut être :

• symptomatique ;
• ou découverte sans lien clair avec la douleur.

La présence d'une anomalie à l'imagerie doit être interprétée avec :

• trajet de la douleur ;
• examen ;
• symptômes neurologiques.

Une douleur lombaire sans radiculalgie n'est pas automatiquement due à un disque « sorti ».

L'arthrose lombaire est-elle forcément douloureuse ?

Non.

Les modifications dégénératives deviennent fréquentes avec l'âge.

Elles peuvent contribuer aux symptômes chez certaines personnes, mais l'intensité de la douleur ne suit pas toujours l'importance des images.

La HAS insiste sur l'absence de corrélation systématique entre :

• anomalies radiologiques ;
• symptômes.

Faut-il faire une IRM lorsque la douleur dure ?

Pas systématiquement au début.

Pour une poussée aiguë de lombalgie commune sans drapeau rouge, la HAS ne recommande pas d'imagerie.

Et après trois mois ?

Lorsque la douleur devient chronique, une imagerie peut être discutée, surtout si elle est susceptible de modifier la stratégie.

Le but n'est pas de :

« chercher enfin ce qui est cassé ».

Il est de répondre à une question clinique.

Pourquoi répéter les IRM n'aide-t-il pas toujours ?

Parce qu'une nouvelle image peut montrer :

• les mêmes anomalies ;
• des changements sans lien avec la douleur ;
• des découvertes fortuites.

Répéter une IRM sans changement clinique ne donne pas automatiquement une meilleure explication.

La douleur au réveil signifie-t-elle une inflammation ?

Pas nécessairement.

Une raideur matinale peut exister dans plusieurs situations.

Une maladie inflammatoire devient davantage plausible lorsqu'il existe un ensemble comme :

• douleur nocturne ;
• raideur prolongée ;
• amélioration au mouvement ;
• autres articulations ou symptômes associés.

Voir : Inflammation chronique et douleurs persistantes.

Le stress peut-il entretenir une lombalgie ?

Oui, chez certaines personnes.

Le stress peut agir sur :

• sommeil ;
• activité ;
• tension ;
• vigilance ;
• récupération.

Mais il ne doit pas être utilisé comme diagnostic par défaut.

Un modèle utile est :

« le stress peut modifier le vécu et le retentissement d'une lombalgie »

plutôt que :

« le stress contracte les lombaires et cause la douleur ».

Qu'est-ce que la sensibilisation dans la lombalgie ?

Chez certaines personnes, une douleur persistante peut s'accompagner d'une augmentation de la sensibilité du système nociceptif.

Cela peut contribuer à :

• douleur plus diffuse ;
• sensibilité accrue ;
• douleur qui varie fortement avec le contexte.

Mais une IRM rassurante ne suffit pas à diagnostiquer une sensibilisation centrale.

Voir : Douleur chronique et hypersensibilisation du système nerveux.

Pourquoi la peur du mouvement est-elle importante ?

Après une poussée très douloureuse, on peut penser :

« si je me penche, je vais abîmer mon dos ».

La personne réduit alors :

• marche ;
• flexion ;
• port de charge ;
• sport ;
• travail.

Cette prudence peut être utile quelques jours.

Mais si elle persiste alors que le mouvement est médicalement autorisé, elle peut favoriser :

• déconditionnement ;
• perte de force ;
• handicap ;
• perte de confiance.

Qu'appelle-t-on les « drapeaux jaunes » ?

La HAS utilise ce terme pour certains facteurs psychosociaux associés à un risque plus élevé de chronicité.

Ils peuvent comprendre :

• peur du mouvement ;
• anxiété ;
• humeur dépressive ;
• croyances inquiétantes sur le dos ;
• réduction importante des activités.

Ils ne signifient pas que :

« la douleur est psychologique ».

Ils signalent qu'une prise en charge purement biomécanique risque d'être insuffisante.

Quelle place pour l'activité physique ?

La HAS est très claire : l'activité physique est le traitement principal de la lombalgie commune.

Elle participe à :

• la récupération ;
• la prévention des récidives ;
• le maintien de la fonction.

L'OMS recommande également des programmes d'exercice dans la lombalgie chronique primaire.

Quel sport faut-il choisir ?

Il n'existe pas un sport obligatoire.

Selon vos préférences :

• marche ;
• vélo ;
• natation ;
• renforcement ;
• gymnastique ;
• activité aquatique ;
• autre activité régulière.

Le programme le plus utile est souvent celui que vous pouvez réellement maintenir.

Le renforcement du dos est-il indispensable ?

Il peut être utile, mais l'objectif n'est pas de fabriquer un « corset musculaire » pour protéger une colonne fragile.

On cherche plutôt à augmenter :

• force ;
• endurance ;
• tolérance à la charge ;
• confiance.

Le renforcement peut concerner :

• tronc ;
• hanches ;
• jambes ;
• mouvements globaux.

Faut-il éviter de se pencher en avant ?

Non comme règle permanente.

Après une poussée, certains mouvements peuvent être temporairement douloureux.

Mais interdire définitivement la flexion peut créer de la peur.

La capacité à se pencher, porter et bouger doit généralement être reconstruite progressivement lorsque le diagnostic le permet.

Faut-il garder le dos droit pour soulever ?

Une technique adaptée peut réduire certaines contraintes, surtout pour une charge lourde.

Mais il n'existe pas une seule manière « correcte » de se baisser dans toutes les situations.

La capacité du corps, la charge et la répétition comptent.

L'objectif n'est pas de vivre en surveillant chaque angle de la colonne.

Le repos au lit aide-t-il ?

Pas comme stratégie prolongée.

La HAS et les recommandations internationales encouragent la reprise des activités.

Un repos relatif pendant une poussée peut être nécessaire.

Mais rester allongé longtemps risque d'augmenter :

• raideur ;
• perte de capacité ;
• appréhension.

Quelle place pour la kinésithérapie ?

Elle est particulièrement pertinente pour une lombalgie :

• chronique ;
• ou à risque de chronicité.

La HAS recommande une kinésithérapie avec participation active du patient.

Elle peut inclure :

• exercices ;
• reprise de mouvement ;
• progression de la charge ;
• éducation ;
• autonomie.

Les thérapies manuelles peuvent-elles aider ?

Elles peuvent être proposées dans certaines situations, mais la HAS précise qu'elles doivent s'intégrer à une prise en charge multimodale comprenant un programme d'exercices supervisés.

L'OMS inclut également certaines thérapies manuelles parmi les options possibles de la lombalgie chronique primaire.

Le message est donc :

soin manuel éventuel + stratégie active

plutôt que :

séances passives indéfinies.

L'ostéopathie peut-elle avoir une place ?

Un ostéopathe peut être envisagé pour un objectif complémentaire de :

• confort ;
• mobilité ;
• soulagement temporaire.

Mais évitez les explications :

• vertèbre déplacée ;
• bassin décalé ;
• besoin de réalignement régulier.

Voir : Ostéopathie et douleurs chroniques.

Et les massages ?

Un masseur bien-être peut apporter :

• détente ;
• confort ;
• soulagement ponctuel.

L'OMS inclut le massage parmi les interventions pouvant être utilisées dans une prise en charge de lombalgie chronique primaire.

Mais il ne remplace pas :

• activité ;
• rééducation ;
• diagnostic.

Les ceintures lombaires sont-elles utiles à long terme ?

L'OMS recommande de ne pas utiliser de manière routinière :

• ceintures ;
• corsets ;
• supports lombaires

dans la lombalgie chronique primaire.

Ils peuvent avoir des indications particulières, mais ne doivent pas renforcer l'idée que le dos est structurellement incapable de fonctionner seul.

Et la traction ?

L'OMS recommande également de ne pas proposer de routine la traction dans la lombalgie chronique primaire.

Le fait qu'une technique semble mécaniquement logique ne signifie pas qu'elle apporte un bénéfice clinique suffisant.

Les opioïdes sont-ils recommandés ?

Non comme traitement de routine d'une lombalgie chronique.

L'OMS déconseille notamment leur utilisation régulière dans la lombalgie chronique primaire en raison :

• du risque de dépendance ;
• du risque de surdosage ;
• d'un rapport bénéfice-risque défavorable.

NICE recommande aussi de ne pas proposer d'opioïdes pour la lombalgie chronique.

Et les anti-inflammatoires ?

Ils peuvent être utilisés dans certaines situations selon :

• intensité ;
• contre-indications ;
• profil médical.

Mais ils ne constituent pas une stratégie de fond universelle.

Le traitement médicamenteux doit être régulièrement réévalué.

Quand une prise en charge psychologique devient-elle pertinente ?

Lorsqu'une lombalgie persistante s'accompagne de :

• peur du mouvement ;
• anxiété ;
• évitement ;
• catastrophisation ;
• humeur dépressive ;
• fort retentissement.

La TCC peut être intégrée à une prise en charge multidisciplinaire.

Un psychologue peut accompagner ces dimensions.

Cela ne signifie pas que le dos « n'a rien ».

La sophrologie peut-elle aider ?

Une sophrologue ou un sophrologue peut proposer :

• relaxation ;
• respiration ;
• gestion du stress.

Cela peut être utile en complément si le stress augmente le vécu douloureux.

Mais la sophrologie ne remplace pas :

• activité ;
• kinésithérapie ;
• diagnostic ;
• traitement médical.

Quel rôle joue le travail ?

Le contexte professionnel peut influencer fortement la persistance.

Facteurs possibles :

• manutention ;
• conduite prolongée ;
• gestes répétitifs ;
• impossibilité de varier les positions ;
• stress professionnel ;
• peur de reprendre ;
• absence d'aménagement.

La HAS recommande d'impliquer le médecin du travail lorsque les arrêts se prolongent ou se répètent.

Faut-il attendre de ne plus avoir mal pour reprendre le travail ?

Pas toujours.

Une reprise adaptée peut parfois intervenir avant la disparition complète de la douleur.

Selon le métier, on peut discuter :

• reprise progressive ;
• aménagement ;
• réduction temporaire de certaines contraintes.

L'objectif est d'éviter que la douleur conduise à une désinsertion professionnelle durable.

Quand envisager une structure spécialisée douleur ?

Lorsque la lombalgie reste :

• très invalidante ;
• complexe ;
• résistante à une prise en charge bien conduite

et que plusieurs dimensions doivent être coordonnées.

Voir : Douleurs chroniques : quand consulter ?.

Une structure spécialisée peut associer :

• médecine ;
• rééducation ;
• psychologie ;
• stratégie médicamenteuse ;
• objectifs fonctionnels.

Pourquoi une approche globale ne doit-elle pas devenir vague ?

« Approche globale » ne signifie pas :

« tout joue sur tout ».

Une bonne prise en charge doit préciser :

• quels facteurs sont présents chez cette personne ;
• lesquels sont modifiables ;
• quel objectif on cherche ;
• comment on mesure le progrès.

Par exemple :

peur du mouvement + arrêt de travail + sommeil très mauvais

est beaucoup plus utile que :

« votre système nerveux est dérégulé ».

Quels objectifs suivre ?

Ne suivez pas seulement l'intensité de la douleur.

Regardez aussi :

• temps de marche ;
• capacité à s'asseoir ;
• port de charge ;
• sommeil ;
• journées travaillées ;
• loisirs repris ;
• confiance dans le mouvement.

Une personne peut progresser fonctionnellement avant que la douleur disparaisse complètement.

Une stratégie simple si le bas du dos fait mal depuis plusieurs mois

1. Revoir le diagnostic

Surtout si les symptômes ont changé.

2. Vérifier les drapeaux rouges

Neurologie, fièvre, perte de poids, traumatisme, troubles sphinctériens.

3. Reprendre une activité régulière

À un niveau tolérable.

4. Ajouter un programme actif si nécessaire

Kinésithérapie ou exercice structuré.

5. Identifier les freins

Sommeil, peur, travail, anxiété.

6. Mesurer la fonction

Pas seulement la douleur.

Comment utiliser Holia ?

Le médecin, le kinésithérapeute et éventuellement le médecin du travail restent prioritaires dans une lombalgie persistante.

Une fois le cadre clarifié, Holia peut compléter avec :

• ostéopathe pour une approche manuelle complémentaire ;
• masseur bien-être pour un objectif de détente ;
• psychologue pour peur, anxiété ou retentissement ;
• sophrologue pour relaxation.

Vous pouvez aussi chercher un praticien près de chez vous.

Sources et références

• HAS - Prise en charge du patient présentant une lombalgie commune (ouvre un site externe)
• Assurance Maladie - Lombalgie ou mal de dos : de quoi parle-t-on ? (ouvre un site externe)
• NICE - Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (ouvre un site externe)
• OMS - Guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults (ouvre un site externe)
• OMS - WHO releases guidelines on chronic low back pain (ouvre un site externe)