Sciatique chronique

Une sciatique correspond à une douleur qui suit le trajet d'une racine nerveuse lombaire, le plus souvent L5 ou S1, et descend dans la fesse puis dans la jambe.

Elle peut être associée à une lombalgie, mais ce n'est pas simplement un « mal de dos qui irradie ».

La douleur peut s'accompagner de :

• fourmillements ;
• engourdissement ;
• diminution de sensibilité ;
• parfois faiblesse musculaire.

Chez beaucoup de personnes, l'évolution est favorable. Mais lorsqu'une sciatique persiste, récidive ou devient très invalidante, il faut réévaluer :

• la cause ;
• le territoire neurologique ;
• la force ;
• les traitements déjà essayés ;
• le retentissement sur les activités.

Le piège serait de conclure trop vite :

« le nerf est resté hypersensible et entretient la douleur ».

La sensibilisation peut contribuer à certaines douleurs persistantes, mais une sciatique reste d'abord une douleur radiculaire qui nécessite une lecture neurologique et mécanique précise.

Qu'est-ce qu'une sciatique ?

La sciatique est une douleur liée à l'irritation ou à la compression d'une racine nerveuse qui contribue au nerf sciatique.

Elle est souvent appelée :

• lombosciatique ;
• radiculalgie ;
• douleur radiculaire.

Pourquoi parler de racine nerveuse plutôt que du « nerf sciatique coincé » ?

Parce que, dans la majorité des sciatiques communes, le problème se situe au niveau du rachis lombaire, là où une racine nerveuse sort de la colonne.

Une hernie discale peut par exemple irriter une racine avant que celle-ci ne rejoigne les autres fibres formant le nerf sciatique.

Le raccourci :

« mon nerf sciatique est coincé dans la fesse »

n'est donc pas toujours anatomiquement correct.

Quel trajet suit une sciatique ?

Le trajet dépend de la racine atteinte.

Sciatique L5

La douleur peut descendre :

• dans la fesse ;
• sur le côté de la cuisse ;
• vers la face externe de la jambe ;
• jusqu'au dos du pied ou au gros orteil.

Sciatique S1

La douleur peut suivre :

• l'arrière de la cuisse ;
• le mollet ;
• le talon ;
• le bord externe du pied.

Le trajet réel varie selon les personnes.

Il n'est pas toujours parfaitement « scolaire ».

Une sciatique doit-elle partir du dos ?

Non.

Certaines personnes ressentent surtout :

• fesse ;
• jambe ;
• mollet ;
• pied

avec peu de douleur lombaire.

L'absence de gros mal de dos n'exclut donc pas une douleur radiculaire.

Quelles sensations peuvent accompagner la douleur ?

Une atteinte radiculaire peut produire :

• brûlure ;
• décharge électrique ;
• tiraillement ;
• fourmillements ;
• engourdissement.

Elle peut également modifier :

• sensibilité ;
• réflexes ;
• force.

C'est ce dernier point qui est particulièrement important à surveiller.

Quelle est la cause la plus fréquente ?

Une cause fréquente est la hernie discale lombaire.

Le disque situé entre deux vertèbres peut se fissurer ou se déformer et irriter une racine nerveuse.

Mais toutes les hernies discales ne donnent pas de sciatique.

Et toutes les sciatiques ne viennent pas d'une hernie.

D'autres situations existent :

• arthrose ou rétrécissement du canal ;
• modifications dégénératives ;
• causes inflammatoires ;
• causes tumorales ou infectieuses plus rares ;
• autre atteinte neurologique.

Une hernie discale reste-t-elle forcément « coincée » tant qu'on a mal ?

Non.

La douleur et l'évolution de l'image ne sont pas parfaitement superposables.

Certaines hernies diminuent spontanément avec le temps.

La douleur peut aussi évoluer sous l'effet de :

• diminution de l'irritation radiculaire ;
• reprise du mouvement ;
• adaptation de la charge ;
• récupération neurologique.

À l'inverse, une douleur persistante doit être réévaluée si elle reste très invalidante ou si des signes neurologiques apparaissent.

À partir de quand parle-t-on de sciatique chronique ?

Il n'existe pas un seuil propre à la sciatique aussi universel que pour certaines classifications de douleur chronique.

En pratique, une sciatique qui persiste plusieurs semaines malgré une prise en charge adaptée mérite déjà une réévaluation.

Lorsqu'elle dure au-delà de trois mois, elle entre dans le champ des douleurs chroniques.

Mais la durée seule ne suffit pas à décider de la conduite à tenir.

Pourquoi certaines sciatiques durent-elles plus longtemps ?

Plusieurs facteurs peuvent intervenir :

• compression persistante ;
• inflammation radiculaire ;
• récupération nerveuse lente ;
• récidives ;
• déconditionnement ;
• peur du mouvement ;
• sommeil perturbé ;
• sensibilisation chez certaines personnes ;
• contexte professionnel.

Une douleur persistante n'est donc pas toujours la preuve :

« qu'une hernie continue à écraser le nerf ».

Mais elle ne doit pas non plus être automatiquement reclassée comme douleur « du système nerveux central ».

Quelle différence entre sciatique et lombalgie ?

Lombalgie

Douleur localisée principalement :

• dans le bas du dos ;
• parfois les fesses.

Sciatique

Douleur qui descend dans un territoire compatible avec une racine nerveuse.

Voir : Douleurs lombaires persistantes.

Les deux peuvent coexister.

Une douleur qui descend dans la jambe est-elle toujours une sciatique ?

Non.

D'autres douleurs peuvent irradier vers la jambe :

• hanche ;
• muscles fessiers ;
• articulations ;
• douleurs référées lombaires ;
• autre atteinte nerveuse.

Une vraie douleur radiculaire est appréciée à partir de :

• trajet ;
• symptômes neurologiques ;
• examen ;
• contexte.

Qu'est-ce que le test de Lasègue ?

Lors de l'examen, le médecin peut lever progressivement la jambe tendue.

Dans certains tableaux, cela reproduit une douleur radiculaire.

Ce test peut aider à orienter le diagnostic.

Il ne suffit pas, seul, à décider :

• du niveau exact ;
• de la gravité ;
• du traitement.

Quand une sciatique devient-elle urgente ?

Ameli recommande une évaluation urgente notamment lorsqu'apparaissent :

• paralysie ou diminution nette de force d'une jambe ;
• perte de sensibilité du périnée ;
• difficulté à uriner ;
• fuites urinaires ;
• perte du contrôle anal ;
• constipation inhabituelle associée au tableau ;
• douleur extrême non calmée ;
• fièvre ou signes infectieux dans certains contextes.

Ces signes peuvent évoquer une atteinte neurologique importante.

Qu'est-ce que le syndrome de la queue de cheval ?

Les racines nerveuses situées en bas du canal rachidien forment la queue de cheval.

Une compression sévère peut provoquer :

• anesthésie ou diminution de sensibilité du périnée ;
• troubles urinaires ;
• troubles du contrôle anal ;
• faiblesse importante ;
• parfois atteinte des deux jambes.

C'est une urgence neurologique.

Face à ce tableau, il ne faut pas :

• attendre un rendez-vous d'ostéopathie ;
• multiplier les étirements ;
• attribuer les symptômes au stress.

Une faiblesse du pied est-elle importante ?

Oui.

Une personne peut remarquer qu'elle :

• accroche le pied ;
• marche moins bien sur les talons ;
• marche moins bien sur la pointe des pieds ;
• a du mal à relever le gros orteil ;
• ressent une baisse de force nouvelle.

Une faiblesse progressive mérite une évaluation médicale rapide.

Quand consulter sans urgence ?

Ameli recommande un avis médical si :

• la douleur ne s'améliore pas après quelques jours ;
• elle gêne fortement les activités ;
• un engourdissement ou une faiblesse progresse ;
• la sensibilité diminue ;
• la douleur s'intensifie, notamment la nuit ;
• une perte de poids involontaire apparaît.

Une sciatique persistante doit donc être suivie, même sans signe d'urgence.

Faut-il faire une IRM immédiatement ?

Pas systématiquement.

NICE recommande de ne pas proposer d'imagerie de routine en première ligne pour une lombalgie avec ou sans sciatique.

La HAS suit une logique similaire pour la lombalgie commune.

Quand l'imagerie devient-elle pertinente ?

Elle est davantage discutée lorsque :

• la sciatique est compliquée ;
• des signes neurologiques existent ;
• elle persiste ;
• une chirurgie est envisagée ;
• un diagnostic spécifique est suspecté.

NICE recommande en milieu spécialisé de demander une imagerie surtout lorsque le résultat est susceptible de modifier la prise en charge.

Une hernie visible à l'IRM signifie-t-elle qu'il faut opérer ?

Non.

Une chirurgie peut être discutée lorsque :

• la douleur reste très invalidante ;
• la fonction reste mauvaise ;
• les traitements non chirurgicaux ont échoué ;
• l'imagerie correspond bien au territoire clinique ;
• certains déficits neurologiques le justifient.

NICE recommande d'envisager une décompression lorsque le traitement non chirurgical n'a pas amélioré douleur ou fonction et que l'imagerie est cohérente avec les symptômes sciatiques.

La chirurgie est-elle toujours urgente ?

Non.

Certaines situations neurologiques le sont.

Mais de nombreuses chirurgies pour hernie discale sont programmées après une période d'évolution et d'évaluation.

Ameli précise qu'un avis chirurgical peut être nécessaire en cas de sciatique :

• persistante ;
• récidivante ;
• invalidante.

Faut-il rester au lit pendant une sciatique ?

Non, en règle générale.

Ameli déconseille le repos au lit prolongé.

Si la douleur est supportable, il est conseillé de :

• poursuivre les activités ;
• les adapter ;
• éviter de forcer.

L'objectif est de ne pas transformer quelques jours difficiles en immobilité prolongée.

Pourquoi l'activité est-elle importante ?

Le mouvement permet de maintenir :

• force ;
• mobilité ;
• autonomie ;
• confiance.

Il ne « remet pas le nerf en place ».

Il permet surtout d'éviter qu'une douleur radiculaire s'accompagne progressivement de :

• déconditionnement ;
• peur ;
• réduction massive des activités.

Faut-il étirer le nerf sciatique ?

Pas systématiquement.

Certains exercices de mobilisation neurale peuvent être proposés dans un cadre de rééducation.

Mais tirer fortement sur la jambe en cherchant à :

« étirer le nerf »

peut augmenter les symptômes.

Un nerf irrité n'est pas un muscle trop court.

La kinésithérapie a-t-elle une place ?

Oui dans certaines situations, notamment après la phase la plus aiguë ou lorsque la douleur persiste.

Ameli précise que la kinésithérapie n'est pas indiquée systématiquement pendant la phase aiguë, mais qu'elle peut être prescrite ensuite.

La prise en charge peut travailler :

• reprise d'activité ;
• mobilité ;
• force ;
• capacité fonctionnelle ;
• confiance.

Quels médicaments peuvent être utilisés ?

La stratégie dépend du profil et des contre-indications.

Ameli cite notamment :

• paracétamol ;
• certains antalgiques ;
• AINS sur une courte durée dans certaines situations ;
• parfois myorelaxants selon le contexte.

Les prescriptions doivent être individualisées.

Les gabapentinoïdes sont-ils utiles ?

NICE recommande de ne pas proposer de gabapentinoïdes pour la sciatique, faute de bénéfice global démontré et en raison des risques.

Il recommande également de ne pas proposer :

• autres antiépileptiques ;
• corticoïdes oraux ;
• benzodiazépines

comme traitement de la sciatique.

Et les opioïdes dans une sciatique chronique ?

NICE recommande de ne pas proposer d'opioïdes pour traiter une sciatique chronique.

Si une personne en prend déjà, l'arrêt ne doit pas être brutalement improvisé.

Le prescripteur doit discuter :

• bénéfices ;
• risques ;
• sevrage éventuel.

Les infiltrations ont-elles une place ?

Ameli indique qu'une infiltration épidurale peut être proposée dans certaines situations par un spécialiste.

NICE réserve surtout les injections épidurales d'anesthésique local et corticoïde aux sciatiques aiguës et sévères.

Elles ne constituent donc pas une réponse automatique à toute sciatique chronique.

Le stress peut-il augmenter une sciatique ?

Oui, indirectement.

Le stress peut modifier :

• sommeil ;
• activité ;
• vigilance ;
• tension ;
• perception de la douleur.

Mais il ne provoque pas à lui seul une radiculopathie.

Une baisse de force ou un territoire neurologique ne doit jamais être expliqué par :

« l'hypervigilance ».

La sensibilisation peut-elle intervenir ?

Chez certaines personnes dont la douleur dure, des mécanismes de sensibilisation peuvent contribuer au tableau.

Ils peuvent notamment modifier :

• sensibilité ;
• intensité ;
• diffusion.

Mais une sciatique reste différente d'une douleur nociplastique pure.

Voir : Douleur chronique et hypersensibilisation du système nerveux.

Pourquoi la douleur peut-elle fluctuer ?

Elle peut varier avec :

• position ;
• charge ;
• sommeil ;
• activité ;
• temps passé assis ;
• récupération.

Une journée plus douloureuse ne signifie pas forcément :

« la hernie a grossi ».

Mais une modification durable du tableau ou un nouveau déficit neurologique mérite une réévaluation.

La position assise est-elle interdite ?

Non.

Certaines personnes la tolèrent mal, notamment au début.

Il peut être utile de :

• fractionner ;
• changer souvent de position ;
• se lever régulièrement ;
• alterner les tâches.

L'objectif n'est pas de supprimer définitivement la position assise.

Le travail peut-il compliquer la récupération ?

Oui.

Un travail avec :

• manutention ;
• conduite prolongée ;
• positions contraintes ;
• peu de possibilités de pauses

peut nécessiter une adaptation temporaire.

En cas d'arrêt prolongé ou de difficultés de reprise, le médecin du travail peut aider à préparer :

• aménagement ;
• reprise ;
• adaptation des tâches.

Quelle place pour l'ostéopathie ?

Une fois le diagnostic clarifié et en l'absence de signe neurologique inquiétant, certaines personnes consultent un ostéopathe pour un objectif de confort ou de mobilité.

Mais une séance ne doit pas être présentée comme une façon de :

• « décoincer le nerf » ;
• « remettre la vertèbre en place » ;
• faire rentrer mécaniquement une hernie.

Et l'ostéopathie ne remplace pas l'évaluation d'une faiblesse ou d'un syndrome de la queue de cheval.

Et le massage bien-être ?

Un masseur bien-être peut éventuellement détendre :

• muscles lombaires ;
• fessiers ;
• zones de compensation.

Cela peut améliorer le confort.

Mais le massage n'agit pas directement sur une compression radiculaire et ne remplace pas la prise en charge médicale ou la rééducation.

Quand psychologue ou sophrologue peuvent-ils être utiles ?

Une sciatique persistante peut entraîner :

• peur du mouvement ;
• anxiété ;
• hypervigilance ;
• sommeil perturbé ;
• découragement.

Un psychologue peut accompagner ces dimensions.

Une sophrologue ou un sophrologue peut proposer relaxation et respiration.

Ces approches sont complémentaires : elles ne traitent pas une racine nerveuse comprimée.

Une stratégie simple si la sciatique persiste

1. Vérifier l'absence de déficit neurologique

Force, sensibilité, périnée, urines.

2. Observer le trajet

La douleur descend-elle toujours dans le même territoire ?

3. Maintenir autant que possible les activités

Sans forcer pendant une poussée sévère.

4. Réévaluer la fonction

Pouvez-vous marcher ? travailler ? dormir ?

5. Reconsulter si l'évolution n'est pas satisfaisante

Une sciatique persistante ou invalidante peut nécessiter :

• nouvel examen ;
• imagerie ;
• avis spécialisé ;
• discussion chirurgicale dans certains cas.

Comment utiliser Holia ?

Le médecin et le kinésithérapeute gardent une place centrale dans une sciatique persistante.

Après clarification du tableau, Holia peut compléter le parcours avec :

• ostéopathe pour un objectif manuel complémentaire ;
• psychologue si peur, anxiété ou évitement deviennent importants ;
• sophrologue pour relaxation ;
• masseur bien-être pour un objectif de détente.

Vous pouvez aussi chercher un praticien près de chez vous.

Sources et références

• Assurance Maladie - Reconnaître une sciatique (ouvre un site externe)
• Assurance Maladie - Sciatique : comment être soulagé(e) et quand consulter ? (ouvre un site externe)
• Assurance Maladie - Consultation médicale et traitement de la sciatique (ouvre un site externe)
• HAS - Prise en charge du patient présentant une lombalgie commune (ouvre un site externe)
• NICE - Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (ouvre un site externe)